11月17日是世界肺癌日。
2022年2月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，在406.4万人的新发癌症患者中，肺癌以82.8万人位于首位。在241.4万因癌症死亡的人群中，其中有65.7万人罹患肺癌。这意味着，不管是新发病例还是死亡人数，肺癌都遥遥领先。
首都医科大学宣武医院胸外科首席专家、中国控制吸烟协会副会长支修益表示，在过去的二十多年，肺癌一直是发病人数、死亡人数处于领先位置的恶性肿瘤。但随着近年来医疗技术的进步，肺癌的筛查、确诊以及治疗都发生了一些新变化，肺癌也成为一种在医疗技术上是可以预防的，早期肺癌是能治愈的，二期及其以上是可控制的 “常见慢性病”。
影响肺癌高发的因素有哪些?什么情况下肺癌能治愈?肺癌的预防措施具体有哪些?近年来激增的“小结节”是否意味着罹患肺癌?精准医疗是如何体现在肺癌诊疗上的?新京报记者就此专访了支修益。
新冠疫情对于筛查肺癌起到很大影响
新京报：今年国家癌症中心统计数据显示，肺癌的新发病例和死亡人数在各类癌症中排名第一。你认为导致肺癌高发的原因有哪些?
支修益：这主要是因为吸烟加“六化”导致。
2021年发布的《中国吸烟危害健康报告》显示，目前全球烟草使用者有13亿人，烟草使得每年800多万人失去生命，其中有700万人死于吸烟引发的相关疾病，另有120万人是死于长时间暴露在二手烟环境导致的疾病。这些疾病中，首当其冲的就是肺癌。
就中国而言，最新的数据显示中国烟民超过了3亿，其中男性2.96亿，女性烟民接近1200万人。近五六年，电子烟的消费也呈现上升趋势，目前没有任何证据能证明电子烟没有致病性。
在众多导致肺癌的诱因中，吸烟是首要原因，也是一个明确的独立危险因子。吸烟和肺癌的关系，早在几十年前就已经被世界卫生组织认定具有相关性。我们一般用吸烟指数来判定一个人得肺癌的可能性。吸烟指数越高，得肺癌的几率越大。
吸烟指数是指每天吸烟的支数乘以烟龄，如果每天抽烟超过20支，烟龄超过20年，相乘就是400，这是基准数，大于400就属于容易得肺癌的高危人群。
吸烟与肺癌有明确的致病关联和因果关联。成年吸烟人与不吸烟的人的平均寿命相差约十岁。所以烟民不应在公共场所、工作场所，特别是室内公共场所吸烟，应该让不吸烟的人免于暴露在二手烟环境中。
然后就是“六化”的影响。所谓“六化”主要是指人口老龄化、城市现代化、农村城镇化、环境污染化、生活方式不良化、医学诊疗现代化。
首先是人口老龄化。2022年的政府工作报告披露，2020年中国65岁以上的老龄人口有1.91亿人，占总人口比重13.5%，预计在2033年左右，这一比例超过20%。
人年龄越大积累的致病因素就会越多，而肌体的免疫力却随着年龄的增长而下降。所以人越老越是容易生病，而且伴有基础疾病的老年人患病也会增加治病的困难度和复杂性，也会增加疾病的死亡人数。
城市现代化、农村城镇化和环境污染化意思比较接近，只是具体的细分领域略有差异。共性是指包括空气污染、水污染、土壤污染等问题加剧影响人们健康，与此同时，现代化进程也使人们的健康意识越来越强烈，会重视健康隐患、定期做健康体检，这些从正反两面提升了肺癌的确诊率。
生活方式不良化是指现代人在压力之下不自觉养成了一些不良生活习惯。比如熬夜、抽烟、喝酒，而且很多人往往是抽闷烟、喝闷酒，积累不良情绪，以及暴饮暴食导致身体肥胖等，这些习惯在伤害人体免疫力的同时也诱发一些疾病。
新京报：这几年的新冠疫情对肺癌高发有没有影响?
支修益：新冠疫情对于筛查肺癌起到很大的影响。疾病筛查分为两种，一个是主动筛查，一般是根据年龄、吸烟指数、家族史、环境职业疾病等因素有计划去筛查肺部有没有疾病;还有一种是机会性筛查，做筛查的人在做体检，或者检测其他疾病的过程中偶然发现得了某种疾病。
而防控新冠肺炎措施中的胸部CT检测，在客观上大大提高了肺癌的机会性筛查概率。三年新冠疫情，在中国有数以千万计的肺部小结节患者随即被筛查出来 ，在这些患者中的3%-5%是早期肺癌患者。
新京报：公开信息显示，不吸烟的女性罹患肺癌的趋势也在上升，这是什么原因呢?
支修益：根据肺癌的分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。不吸烟的女性主要得的是肺腺癌。从病理上讲，小细胞癌的恶性程度最大，常年吸烟的人容易罹患，肺鳞癌与其他非小细胞癌类似，恶性程度主要看病情发展程度。
至于不吸烟女性得肺腺癌，呈上升趋势，主要与“三霾五气”有关。三霾即室外的雾霾、室内的烟霾和内心的阴霾;五气是指室外大气污染、室内二手烟污染、厨房油烟污染、房屋装修装饰材料带来的室内VOC(挥发性有机化合物)空气污染，以及长期爱生闷气导致的心理污染。
肺部小结节95%以上都是良性的
新京报：肺癌的一般诊疗过程是怎样的?
支修益：肺癌的整个诊疗周期，一般包括筛查、确诊、治疗，不同病程阶段的肺癌，治疗方法和组合手段不一样，预后也不一样。
以非小细胞癌为例，对于一期肺癌，也就是早期肺癌，一般采用手术的方式，临床治愈率也较高，对于二期及其以上的肺癌患者，主要是手术和手术前后辅助治疗，以及追踪随访等，但这时候的治疗是控制病情。
新京报：近年来医学界比较倡导精准诊疗，这在肺癌的整个诊疗周期上是如何体现的?
支修益：随着医疗技术的进步，诊疗的每一个阶段的精准度都有了较大提升。
首先在筛查方面，一般使用胸部CT筛查，为了减少公众对CT辐射的担心，现在主要采用胸部低剂量螺旋CT。CT筛查后的影像资料会经过以大数据平台为支撑的人工智能，来初步判断影像信息与既往哪种病变的相关度最高。
确诊并不完全依赖影像资料和大数据的判断，而是需要进一步的液体活检，通过肿瘤标志物、分子标志物、肺癌抗体检测等一系列检查，进行多维度综合诊疗。现有的人工智能技术，分子标志物检测等技术都有助于我们在发现小结节后，对是否属于肺癌进行再评估。
患者在确诊肺癌后还要做病情分期，根据病程发展有针对性的做诊疗方案。在确诊分期中，要明确病理类型，是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，若是后者，那属于鳞癌还是腺癌，在此基础上再做分期检察。
以非小细胞肺癌为例，早期肺癌，一般手术后就能治愈，二期及其以上，就不能只靠“一把刀”，要加上术前和术后的治疗。
对于三期的肺癌，我们现在启动了很多有效治疗计划，可以在术前先做靶向治疗，靶向治疗需要靶点，目前适用靶向治疗的肺癌患者不到30%，没有基因突变的人群不适用靶向治疗，这时候需要传统的化疗和近年新兴的免疫治疗进行辅助;术后作相关辅助治疗。目前部分患者的术后靶向治疗，无需住院，通过吃药就能有效控制病情。
此外，目前市场上每年都有新药品和层出不穷的新技术来优化医疗服务。比如肺部小结节是否属于早期肺癌的甄别、外科微创手术、药品的靶向治疗、放疗的精准定位，乃至中西医的综合治疗，使得手术切口越来越小，创伤也来越小，恢复越来越快，住院时间越来越短，这些较大提高了诊疗的精确度和患者的生命质量。
精准医学的背景下，负责任的医疗单位一般会对患者采取个性化诊疗方案。这里的个性化，就是在前述精细化诊疗的基础上，综合考虑患者的身体素质、宗教信仰、认知程度、经济条件等方面的差异，来制定最适合患者的治疗方案。
新京报：在肺癌的诊疗上，医学界倡导的“早发现早诊断早治疗”是否完全适用?有没有潜在的隐患?
支修益：如果确诊是肺癌了，“三早”非常重要，但前提是每一个诊疗环节都是确定无误的。
如果不是肺癌，只是肺结节，过分强调“三早”就可能带来过度诊断、过度治疗的问题。比如有些患者一发现结节就非常恐慌，误以为自己得了肺癌;另外也有人对于“小结节”简单粗暴的采取“一切了之”的方案。实际上对于肺部小结节，特别是首次拍摄胸部CT、发现小结节的患者，应当先观察，定期检察，通过多维度的综合诊疗再研判是否需要医疗干预。
肺部小结节不一定就是肺癌，95%以上都是良性的，很多人肺部小结节伴随多年也无明显异常，就像年老人会长白发、长皱纹一样，也是肺部的一种“合理的变化”。
新京报：求医问药的曲折性，是很多患者的“痛点”，很多人看个病往往要奔波于数家医院。对此你有何建议?
支修益：对于肺癌患者来说，各个省市专科肿瘤医院或者是含有癌症诊疗中心的综合性医院，一般均能为患者提供“一站式”服务。
就治疗肿瘤的专业度上，专科肿瘤医院在疾病的早期确诊以及学术研究上更具优势。但现实情况中，一个省级行政区域的专科肿瘤医院就一两家，所以即便肿瘤医院可以提供一站式诊疗服务，但因为数量有限，很难满足这么高的需求量。很多专科医院的专家号“一号难求”，只是门诊都要等待好几个月。
大部分患者还是要到综合性医院治疗。在设有癌症诊疗中心的综合性医院里，以肺癌中心为例，患者就诊需要影像科、呼吸科、胸外科、病理检验科等多学科配合进行联合诊断，这类医院也可以满足癌症患者一站式诊疗需要。
就患者的具体情况而言，很多老年患者群体，常常伴有各类基础病，如果再累加肺癌，专科肿瘤医院很难为这类患者提供充分的综合性服务。此外，为了等待个别专科医院的专家而延误病情也得不偿失。
不过，很多患者有自己的就医习惯和偏好，看病也讲究“眼缘”，往往不会考虑是专科医院还是综合性医院。
胸部CT筛查可明显提高肺癌确诊率
新京报：你此前多次提到，有关病情的信息要对患者“透明化”，现在还是这么认为吗?
支修益：如何告诉病人坏消息是一门艺术。在大部分国家，对于恶性肿瘤都是采取坦诚告知的方式，并把可能采取的诊疗方案也一并告知。但在中国，我们习惯于不直接说，大部分病人听说是肺癌就不愿意治病了，或者非常恐慌，会过分焦虑和担忧，所以沟通就不可以太过直白，但是也需要根据患者的文化程度，医学知识储备，病情状况采取不同方案。
只要不影响治疗决策，怎么讲都可以。如果你跟一个肺癌晚期的人说你没事，很快就好了，但是要切肺，病人根本不信，反而会产生更大的焦虑和恐慌。表达的最佳效果是患者对病情有一定知晓度，对诊疗方案有很高的配合度，能很好的依从医嘱，就是最佳的方式。这在实践中确实很难把握，需要医生和患者家属以及患者的充分了解和沟通。
新京报：在整个肺癌诊疗周期中，哪一个环节医生能起到的作用很有限?
支修益：我们的患者对癌症的认识程度，对死亡的教育程度、医保报销制度的了解，还非常欠缺。
很多人不是怕癌症，是怕因为治疗癌症花销太高，把积蓄花光了，不愿意治疗;也有担心治疗带来的副作用让人没有尊严。既往的一些影视作品、文学小说，把癌症描述得太可怕了。对于一些患者，他们会因为陈旧的疾病知识和固有成见，拒绝治疗，拒绝手术，总认为“治也是死不治也是死”。
实际上癌症没那么可怕，很多老年人想象中的问题现在已经没有了。比如早期肺癌，通过微创手术、靶向治疗，精准放疗，是可以治愈的，大部分治疗手段都有了长足进步。很多肿瘤药品，特别是患者群较大的抗癌药品大多都纳入了医保，治疗成本也没有想象的那么高，不需要为此放弃治疗。
新京报：关于肺癌预防，你有哪些建议?
支修益：肺癌的防控措施主要通过三级预防来实施。
一级预防，就是要远离致病因素。在政府层面，整治大气污染、减少雾霾天气;开展控烟和消除二手烟暴露的行动，创造无烟环境;企事业单位消除危险环境和职业中暴露的可能性，比如危险化学品、水泥、煤炭的相关作业领域，在这些环节中做好预防工作;从个人角度，践行健康的生活方式，比如不吸烟、少饮酒、合理膳食和适当运动，保持情绪稳定和良好的心理状态等。
二级预防就是筛查。肺癌防治，筛查先行，早筛查才能早诊断和早治疗。现在通过胸部CT筛查代替传统胸片进行筛查，结合人工智能、液体活检等技术，可以明显提高肺癌的确诊率。二级预防是众多医疗机构工作的重点。从另一个角度说，新冠肺炎的筛查，客观上使得更多的早期肺癌患者实现了早治疗。
三级预防是指对确诊病例的科学诊疗和健康管理。以肺癌为例，其基本特征是易复发和可转移，所以外科手术后还要加强随访，内科靶向治疗、免疫治疗之后也要定期复查评估，防止癌症复发和转移。
这几层预防措施的规范执行，可以大幅降低医疗费用、延长患者生存期和提高患者的生存质量。
新京报记者 吴小飞
编辑 胡杰 校对 李立军
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