德城区宣惠河于庄排污泵站“7·25”较大中毒事故调查报告
事故发生后，省、市领导高度重视，相继作出批示，要求深刻汲取事故教训，妥善处理后续事宜，迅速查明事故原因，依法严肃追责问责，并举一反三强化安全防范工作。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，7月26日，德州市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市城管局、市总工会、德城区人民政府等部门单位派员参加的事故调查组，并邀请德州市检察院派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定、专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和事故防范措施建议。市纪委监委及时成立“7·25”事故追责问责审查调查组开展问责调查工作，提出了事故处理处置、问责意见。
一、基本情况
2.德州天衢工业园管委会（德城区天衢街道办事处）,天衢工业园管委会与天衢街道办事处合署办公，对外两套牌子、对内一套人员，德城区天衢街道办事处党工委书记主持德州天衢工业园党政全面工作。德州天衢工业园管委会是宣惠河于庄排污泵站及所连接的排水管网产权单位，负责宣惠河于庄排污泵站日常管理工作及维护保养工作，是发生此次事故的宣惠河于庄排污泵站维护保养项目发包单位。同时，也是事故发生地属地政府。
（二）事故排污泵站情况
宣惠河于庄排污泵站场地南北长35米，东西宽18米，四周设有栅栏围护，出入口位于泵站东南侧。值班室、配电室位于泵站西北角，集水池位于配电室南侧，池内设有5个潜水泵（4用1备）。集水池南侧进水沟渠长21.5米，宽2米，深5.4米，上与来水管道相连，下接通往卓奥污水处理厂管道，沟底及两侧墙体为混凝土现浇结构，上部设有盖板。进水沟渠内设有1台回转式电动清污机，清污机上部直通地面排污口，排污口长2米，宽2米，排污通道深5.4米，排污口东、西、南设有安全护栏，北侧为清污作业口。进水沟渠具有空间有限、检修口狭窄，人员不易出入、自然通风较差、并伴有不明有害气体，对人身安全构成较大威胁的特点，人员进入作业属于有限空间作业。
于庄排污泵站平面图及发生事故排污口照片
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
15时左右，在现场进行挖掘作业查找污水管道漏水点的另一项目负责人来泵站联系泵站值班员打开泵站大门未果后离开，期间未看见速兴公司3名作业人员。15时40分左右，泵站值班员到达泵站开门，看到速兴公司3名作业人员在进行刷漆作业。16时20分左右，挖掘作业项目挖掘机进入现场施工，未看见速兴公司3名作业人员。17时30分左右，挖掘机司机到清污机排污口确认污水管道走向时，发现有一人躺在污水沟渠内，面朝北，头朝西，右侧脸朝上，半边脸露在水面以上，随即告知泵站值班员，并拨打110报警。泵站值班员立即电话告知魏某国，同时上报德州天衢工业园管委会。魏某国接到电话后通知其儿子于17时52分拨打119救援电话。
（二）事故报告和应急处置情况
110、119分别于17时50分、18时15分赶到事故现场展开救援。公安人员到达现场后立刻对事故现场进行保护，禁止无关人员进入警戒区；消防救援人员到达现场后立即下到沟渠内施救，发现沟渠内有3人。期间，天衢工业园管委会相关人员先后赶到现场参与救援。19时左右，梁某胜、常某广、梁某民先后被救出。医疗救护人员在现场对三人进行心肺复苏、吸氧等紧急处置之后送医院继续抢救。22时6分、22时15分、22时18分，3人经抢救无效死亡。
三、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
速兴公司违反“先通风、再检测、后作业”等有限空间安全作业规定①安排3名员工进入有限空间作业，导致作业人员吸入排污沟渠内积聚的高浓度甲硫醇、甲硫醚②中毒死亡③。
（二）间接原因
1.速兴公司
（1）未制定本公司的有限空间作业安全管理制度和有限空间作业安全操作规程④；
（2）雇佣不符合作业年龄要求的超龄作业人员进行有限空间作业⑤；
（3）未对有限空间作业人员进行安全教育培训⑥；
（4）未配备通风设备、检测设备等和个人防护用品⑦；
（5）未制定有限空间作业专项应急救援预案，未配备必要应急救援器材，现场安全防范措施缺失⑧。
2.德州天衢工业园管委会（德城区天衢街道办事处）
（1）将宣惠河于庄排污泵站维修保养作业项目发包给不具备安全生产条件的速兴公司⑨，未与速兴公司签订安全生产管理协议，也未约定各自的安全生产管理职责；
（2）未安排专门人员进行有限空间作业的现场安全管理，未设置醒目警示标志，对速兴公司的安全生产统一协调、管理不到位，对有限空间施工作业安全监督检查不到位⑩；
（3）未能及时发现制止速兴公司的违章作业行为，未能排查和消除作业现场的安全隐患；
（4）对城镇排水设施有限空间作业安全监督检查不力，开展安全生产大排查大整治工作落实不细、不严、不实。
3.德城区城乡建设局
作为建筑类企业的行业监管部门⑪，使不具备安全生产条件的建筑类企业在辖区内从事业务活动，对辖区内未取得资质的外来施工建筑类企业监管不到位⑫。
4.德州市城市管理局德城分局
作为市政公用设施主管部门，对所属行业领域开展安全指导⑬、对德州天衢工业园内排水设施运行维护和保护情况的监督检查的业务指导不力⑭；未落实《德州市人民政府办公室关于明确中心城区城市管理执法体制改革有关事项的通知》（德政办函〔2021〕1号）的要求，对加强街道、社区相关人员指导、培训、考核，不断加强城管干部队伍建设的工作落实不力⑮。
5.德城区委、区政府
未认真严格落实德州市委、市政府关于城市公共设施领域安全生产工作的部署和要求，未认真督促天衢工业园管委会履行城市公共设施领域安全生产管理、监督相关职责，未认真督促区相关部门履行城市公共设施领域安全生产监管、指导职责。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）已被采取刑事强制人员（1人）
（三）建议问责公职人员（8人）
1.秘某，男，群众，德州天衢工业园管委会水体办公室工作人员，负责辖区黑臭水体治理工作，负责宣惠河污水管网巡查和管理，宣惠河于庄排污泵站维修保养项目具体联系人和管理者。对承包单位速兴公司安全生产条件把关不严，对7月25日宣惠河于庄排污泵站的维修保养施工疏于管理，对施工安全情况不掌握，未能有效制止施工单位有限空间施工作业的违章作业行为。对事故发生负有直接管理责任。建议对其予以开除。
2.冯某建，男，中共党员，德州天衢工业园党委委员、管委会副主任，分管环保、规划、建设、征迁、水体污染等工作，宣惠河于庄排污泵站维修保养项目分管负责人。对7月25日宣惠河于庄排污泵站的维修保养施工项目疏于管理，督导检查不力，未能发现制止施工单位有限空间施工作业的违章作业行为，对事故发生负有主要领导责任。建议予以免职。
3.刘某，男，中共党员，德州天衢工业园党委委员、管委会副主任，德城区天衢街道党工委副书记、办事处主任，主持德城区天衢街道办事处全面工作、经济发展局全面工作。督导相关职能部门和相关人员对宣惠河于庄排污泵站维修保养有限空间施工作业安全监督检查不力，对事故发生负有重要领导责任。建议引咎辞职。
4.刘某阳，男，中共党员，德州天衢工业园党委副书记、管委会副主任，德城区天衢街道办事处党工委书记，主持德州天衢工业园党政全面工作。组织督导相关职能部门和人员对宣惠河于处分。庄排污泵站维修保养有限空间施工作业安全监督检查不力，对事故发生负有重要领导责任。建议引咎辞职，给予其党内严重警告
5.崔某，男，中共党员，德城区城乡建设局党组成员、城镇建设服务中心主任。使不具备安全生产条件的建筑类企业在辖区内从事业务活动，对辖区内未取得资质的外来施工建筑类企业监管不到位，对事故发生负有直接监管责任。建议予以免职，给予其党内警告处分。
6.焦某东，男，中共党员，德城区城乡建设局党组书记、局长，主持德城区城乡建设局全面工作。对本辖区内外来未取得资质的建筑类企业施工未实施监管，对事故发生负有重要领导责任。建议引咎辞职，给予其诫勉谈话。
7.张某军，男，中共党员，德州市城市管理局德城分局局长，主持德城分局全面工作。对德州天衢工业园内排水设施运行维护和保护情况工作指导不力，对加强街道、社区相关人员指导、培训、考核，不断加强城管干部队伍建设的工作落实不力，对事故发生负有重要领导责任。建议引咎辞职，给予其诫勉谈话。鉴于张某军其他问题线索正在初核，建议合并办理。
8.许某，男，中共党员，德城区委常委、副区长，负责城乡建设、城市管理等方面工作，分管区城乡建设局等，协助联系市城管局德城分局等。在城市公共设施领域安全生产工作中对有关部门督导督查力度小，传递压力不够，对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行通报批评。
（四）行政处罚建议
1．建议由德州市德城区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项规定和《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准（试行）》，对速兴公司给予处六十九万元罚款的行政处罚。
2．建议由德州市德城区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第二项和第九十一条第三款的规定，对速兴公司法定代表人魏某国给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚；自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
3．建议由德州市德城区城乡建设局按照有关规定将速兴公司纳入安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”管理。
（五）问责单位建议
1.责成德州天衢工业园管委会（德城区天衢街道办事处）向德城区委、区政府作出深刻书面检查。
2.责成德城区城乡建设局向德城区委、区政府作出深刻书面检查。
3.责成德州市城市管理局德城分局分别向德州市城市管理局，德城区委、区政府做出深刻书面检查。
4.责成德城区委、区政府向德州市委、市政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）全面排查治理有限空间安全风险隐患。德州天衢工业园管委会（德城区天衢街道办事处）等单位要深刻吸取事故教训，深入开展有限空间安全风险隐患排查整治，摸清底数、建立台账，做到不留死角、不留盲区。德城区城乡建设局要加强建筑领域“打非治违”，加大对相关企业从事有限空间作业的监管执法力度，依法严厉查处和打击违法违规行为。各相关企业和单位严格落实安全生产主体责任，建立健全有限空间作业安全生产制度和操作规程，强化有限空间作业安全培训教育，严格遵守“先通风、再检测、后作业”等有限空间作业安全规定，对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，切实加强有限空间作业安全管理。
（二）全面落实安全生产责任。德城区委、区政府要进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制，厘清、明确各部门的安全生产职责，明确各行业领域安全生产监管责任边界和责任清单，建立科学合理的考核问责机制，形成责任全覆盖网格，彻底清除监管真空、推诿扯皮空间，做到各司其职、各负其责、齐抓共管，确保安全防范措施落到实处。
（三）切实加强事故警示教育。德城区要强化事故警示教育，充分利用新闻媒介广泛开展宣传警示，普及安全常识和自救互救技能，提升全民安全防范意识。住建、城管等部门要督促相关企业、单位落实安全生产主体责任，落实岗位风险辨识，落实全员岗前培训及技术交底，让全体员工清晰知晓岗位风险和应急处置方法，定期开展有针对性的突发事件应急演练，确保发生险情后能够及时、有效、科学处置，最大限度减少人员伤亡。
（四）举一反三防范各类事故发生。德城区各级各部门各单位要结合当前正在开展的安全生产专项整治三年行动，举一反三，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，依法加强各行业领域安全监管，加大执法检查力度，严厉打击非法违法行为；通过明查暗访、组织专家检查、企业自查、企业员工日常自查等方式和途径，全面彻底排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全突出问题，强化安全措施，堵塞安全漏洞，防范各类事故发生。
①《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》（鲁建城字〔2016〕51号）第四条规定，有限空间作业必须严格执行《有限空间安全作业五条规定》。
（一）必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。
（二）必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。
（三）必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。
（四）必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
（五）必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。
②在污水的收集、处理等环节和位置，被厌氧微生物占据的固体上会产生甲硫醇、甲硫醚等有毒气体。
③根据尸检报告（德城公鉴（尸）字[2021]-7号、8号、9号），3名死者死亡原因符合甲硫醇、甲硫醚中毒表现，没有溺水现象。
④《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》（鲁建城字〔2016〕51号）第五条规定，有限空间作业单位应当建立下列安全生产制度和规程：（一）有限空间作业安全责任制度；（二）有限空间作业审批制度；（三）有限空间作业现场安全管理制度；（四）有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度；（五）有限空间作业应急管理制度；（六）有限空间作业安全操作规程。
⑤《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》（鲁建城字〔2016〕51号）第六条规定，下列人员不得从事有限空间作业:（一）年龄在18岁以下和55岁以上者；
⑥《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》（鲁建城字〔2016〕51号）第九条规定，有限空间作业单位应对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，并建立个人培训档案。
⑦《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》（鲁建城字〔2016〕51号）第八条规定，有限空间作业单位应配备符合国家标准的通风设备、检测设备、照明设备、通讯设备和个人防护用品。防护装备应妥善保管，并严格按照规定进行检验、维护，以保证安全有效。
⑧《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》（鲁建城字〔2016〕51号）第二十四条规定，有限空间作业单位应制定有限空间作业专项应急救援预案，提高对突发事件的应急处置能力。
⑨速兴公司只有营业执照，除了法定代表人之外没有固定员工，没有内设机构，没有相应规章制度、操作规程，没有应急预案等。
⑩《城镇排水与污水处理条例》（国务院令641号）第三十八条规定，城镇排水与污水处理设施维护运营单位应当建立健全安全生产管理制度，加强对窨井盖等城镇排水与污水处理设施的日常巡查、维修和养护，保障设施安全运行。从事管网维护、应急排水、井下及有限空间作业的，设施维护运营单位应当安排专门人员进行现场安全管理，设置醒目警示标志，采取有效措施避免人员坠落、车辆陷落，并及时复原窨井盖，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。相关特种作业人员，应当按照国家有关规定取得相应的资格证书。
⑪德州市德城区安全生产委员会关于印发《德城区安全生产工作任务分工》的通知(德城安发〔2021〕11号)附件
⑫《关于印发
⑬《德州市人民政府办公室关于印发德州市城镇污水排入排水管网许可管理办法的通知》（德政办发〔2018〕1号）第三条规定，德州市城市管理局是德州市城镇排水主管部门，具体负责所辖范围内的排水许可证书的颁发和监督管理工作。负责各县（市、区）城镇污水排放许可工作的指导监督。
⑭《城镇排水与污水处理条例》（国务院令641号）第四十四条规定，县级以上人民政府城镇排水主管部门应当会同有关部门，加强对城镇排水与污水处理设施运行维护和保护情况的监督检查，并将检查情况及结果向社会公布。
⑮《德州市人民政府办公室关于明确中心城区城市管理执法体制改革有关事项的通知》（德政办函〔2021〕1号）第二条强化四级联动第三项的规定“三区”分局加强。
有限空间因空间相对密闭，有毒有害气体难以扩散，积聚到一定程度会致人中毒。有限空间作业前应该做什么准备？作业时和作业后又该注意些什么？一起读图了解。
原标题：《山东德州德城区宣惠河于庄排污泵站“7·25”较大中毒事故调查报告》