根据《国土资源部办公厅关于做好矿山地质环境保护与土地复垦方案编报有关工作的通知》精神（以下简称《通知》），采矿权申请人在申请办理采矿许可证前，可自行编制或委托有关机构编制《矿山地质环境保护与土地复垦方案》。也就是说，在矿山地质环境保护与恢复治理方案和土地复垦方案合并后，编报相关报告无资质要求。
第一部分 方案信息表
矿山地质环境保护与土地复垦方案信息表
企业名称
法人代表
联系电话
单位地址
矿山名称
采矿许可证
新申请 持有 变更
以上情况请选择一种并打“√”
单位名称
法人代表
联系电话
姓名
职责
联系电话
我单位已按要求编制矿山地质环境保护与土地复垦方案，保证方案中所引数据的真实性，同意按国家相关保密规定对文本进行相应处理后进行公示，承诺按批准后的方案做好矿山地质环境保护与土地复垦工作。
请予以审查。
申请单位（矿山企业）盖章
联系人：联系电话：
第二部分 编写提纲
第三部分 编写技术要求
编制矿山地质环境保护与土地复垦方案按图1程序进行。
第四部分 方案格式
联系地址：江西省南昌市西湖区团结路12号滨江一号小区写字楼（环球中心）505室 邮政编码：330002
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